Современные аспекты комплексного сестринского ухода за пациентом с пневмонией

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. Пневмония в настоящее время является очень актуальной проблемой: несмотря на появление новых антибактериальных препаратов, сохраняется высокая летальность от данного заболевания. На сегодняшний день для практических и научных целей пневмонии классифицируют на внебольничные и внутрибольничные. Международная статистическая классификация болезней предусматривает определение пневмоний исключительно по этиологическому признаку.
Пневмония по-прежнему остается одним из самых распространенных заболеваний у современных людей, занимая четвертое место в структуре смертности (после сердечно-сосудистых, цереброваскулярных заболеваний и злокачественных опухолей). Актуальность проблемы пневмонии в нашей стране в основном обусловлена существующими проблемами диагностики и лечения. В России ежегодно регистрируется 18 случаев на 1000 человек у людей старше 3,9 лет. Этот показатель значительно выше среди пожилых пациентов. У пациентов старше 70 лет регистрируется от 1000 до 25-44 случаев в год, а среди пожилых людей, проживающих в домах инвалидов, - до 1000 случаев в возрасте от 68 до 114 лет.
Сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы и наличие хронической сердечной недостаточности являются независимыми факторами риска развития неблагоприятного процесса и прогноза пневмонии. Смертность больных с легкой формой пневмонии не превышает 5%, но в тяжелых случаях она может достигать 25-50%.
Участие медсестры в лечении пациентов не менее важно, чем участие врача, так как конечный результат зависит от тщательной подготовки пациента к обследованию, грамотного ухода за пациентом в период реабилитации. Современная медицинская сестра перестает быть просто помощником врача, механически выполняя его назначения. Выяснение роли медицинской сестры при пневмониях и легло в основу данного исследования.
Цель: изучить современные аспекты комплексного сестринского ухода за пациентом с пневмонией.
Объект: пациенты с пневмонией.
Предмет: роль медицинской сестры при пневмонии.
Задачи:
1.Рассмотреть исторические аспекты развития теоретических основ;
2.Изучить определение, этиологию, патогенез, классификацию и клинику пневмонии;
3.Проанализировать профилактическую, диагностическую и лечебно-профилактическую деятельность медицинской сестры;
4.Проанализировать клинический случай;
5.Провести анкетирование пациентов.
Методы исследования:
1.Анализ научной литературы;
2.Наблюдение;
3.Анкетирование;
4.Математические методы обработки информации.






Глава 1. Теоретические аспекты сестринского ухода за пациентами с пневмонией
1.1. Исторические аспекты развития теоретических основ
До начала 19 века название пневмония не ассоциировалось с определенными анатомическими и клиническими понятиями. Лихорадочное заболевание грудной клетки определялось как плеврит, плевральная пневмония в зависимости от преобладания того или иного симптома. Итальянский врач и анатом Дж.Б. Морганьи (1682-1771) указал на связь между клиническими проявлениями заболевания и патологоанатомическими изменениями в органах.
В 1761 году австрийский врач Й.Л. Ауэнбруггер (1722-1809) предложил метод аускультации легких, а также показал важность голосового дрожания и подвижности нижней части грудной клетки в диагностике воспаления легких. Р. Лаэннек (1781-1826) отличал плеврит от воспаления легких и указал на связь между этими явлениями и известными патологоанатомическими данными. Он разработал патологическую анатомию пневмонии и методы отслеживания этих патологических изменений.
Австрийский патологоанатом К. Рокитанский (1804-1878), выдающийся реформатор медицины определил, что изменения в крови являются начальной стадией развития пневмонии, объяснив основной микроскопически обнаруживаемый признак пневмонии - фиброзный экссудат в альвеолах.
Крупозная пневмония считалась обычной простудой, но в 1875 году знаменитый клиницист Юргенсен утверждал, что это инфекционное заболевание. Еще до того, как был открыт пневмококк, С.П. Боткин также относил крупозную пневмонию к инфекции. В 1885 году он провел клинические наблюдения за большой группой пациентов с пневмонией и доказал, что повышенную температуру тела не следует снижать назначением жаропонижающих средств или купанием в холодной воде, как это практикуется при лечении пневмонии.
В 1886 году Френкель и Вексельбаум пришли к выводу, что основным возбудителем крупозной пневмонии следует считать не бактерии, описанные Фридлендером, а сумчатый диплококк.
В России появились первые работы профессора Афанасьева, показывающие роль капсульных грамположительных диплококков в патогенезе крупозной пневмонии, за 2 года до публикации исследования Френкеля и Вексельбаума в 1884 году, описавшего истинного возбудителя крупозной пневмонии, но не осмелившегося выступить против непререкаемого авторитета Фридлендера.
Бартельс, Симссен, Гольберг, Фрей и Фридлендер провели гистологическое описание катаральной пневмонии и экспериментально изучили пневмонию, вызванную перерезкой блуждающего нерва и вдыханием инородного тела. Оказалось, что катаральная пневмония наиболее тесно связана с острым бронхитом, который всегда ее сопровождает. Клинические наблюдения показали, что острый бронхит часто является первичным, за которым следует пневмония.
Таким образом, этиология катаральной пневмонии была связана с острым бронхитом. Закрытие бронхов слизью считалось промежуточным звеном в процессе развития заболевания, но не отрицало развития воспалительных процессов из-за прямого перехода от бронхиальной ткани к альвеолярной.
До 1887 года болезни подразделялись на поветренные, органические, худосочные (чахотка) и контагиозные. В группу поветренных болезней входили катаральные заболевания верхних дыхательных путей, пневмония и плеврит. 2 формы последней были объединены под названием перипневмония. Только в 80-х годах XIX века крупозная пневмония была выделена в самостоятельную патологическую форму. В XX веке проблема диагностики и лечения пневмонии оказалась в центре внимания.
В 1925 году А.Н. Рубель предложил аллергическую теорию этиологии острой пневмонии, и ее развитие продолжается по сей день. Согласно этой теории, пневмонический процесс проходит 2 стадии: рефлекторно-гиперактивную и инфекционно-аллергическую. Под воздействием переохлаждения или других факторов окружающей среды изменяется иммунобиологический баланс между макроорганизмом и микроорганизмами легких. Получается, что легочная ткань сенсибилизируется, что вызывает развитие местных и общих аллергических реакций, лежащих в основе пневмонии.
Значительный вклад в развитие проблемы пневмонии внес Н.С. Молчанов. Предложенная им классификация острых пневмоний была простой, и фактически она стала доступной. Данная классификация учитывает как этиологические факторы, так и морфологические изменения и клинические формы пневмонии. Было предложено различать внебольничную пневмонию, госпитальную или внутрибольничную, атипичную пневмонию и пневмонию у пациентов с ослабленным иммунным статусом. Эта классификация упрощает выбор антибактериальных препаратов в начале лечения.


1.2. Определение, этиология, патогенез, классификация, клиника пневмонии
Пневмония – острое поражение легких инфекционно-воспалительного характера, в которое вовлекаются все структурные элементы легочной ткани, преимущественно - альвеолы и интерстициальная ткань легких. Причины пневмонии сильно варьируются в зависимости от условий возникновения инфекции. Понимание причин и патогенеза пневмонии помогает понять механизм заболевания, а также подобрать оптимальное лечение.
Выделяют 2 типа пневмоний: внутрибольничная (нозокомиальная) и внебольничная.
Внебольничная пневмония (ВП) – это пневмония, развившаяся вне стационара, либо диагностированная в первые 48 часов с момента госпитализации.
Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония (НП) – это заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме новых очагово-инфильтративных изменений в легких более чем через 48 часов после поступления в сочетании с клиническими данными, подтверждающими инфекционный процесс (лихорадка, гнойная мокрота или гнойные выделения из трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и т.д.), за исключением инфекций, которые присутствовали в течение инкубационного периода на момент поступления пациента в больницу[1].
По данным Яковлева С.В. распространенность внутрибольничных инфекций в больницах составила 7,61%, а внебольничных инфекций - 28,53%. Самая высокая распространенность внутрибольничных инфекций наблюдалась в отделениях интенсивной терапии — 26,28% и неврологии — 13,73%; распространенность внутрибольничных инфекций в терапевтических и хирургических отделениях была примерно одинаковой — 4,76 и 4,12%, среди урологических инфекций наиболее распространенными были инфекции нижних дыхательных путей - 42,4%.
Местный возбудитель внутрибольничной инфекции у взрослых характеризуется множественной устойчивостью к антибиотикам. НП является наиболее распространенной внутрибольничной инфекцией у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (9-27%). В 2006 году в Российской Федерации было зарегистрировано 25 852 случая НП (частота 0,8 на 1000 пациентов). НП развивается у 0,5—0,8% стационарных пациентов и в 10-15 случаях в отделениях интенсивной терапии (10-20% при ИВЛ в течение 48 часов). [3]
Грамотрицательные бактерии играют наиболее важную роль в патогенезе внутрибольничной пневмонии (50-70% случаев). Среди них основным возбудителем является синегнойная палочка, которая является представителем семейства энтеробактерий (в основном рода Klebsiella) и Enterobacter. Золотистый стафилококк занимает 2-е место среди возбудителей внутрибольничной пневмонии и в 15-30% случаев является причиной заболевания.
St.epidermidis очень часто присутствует в мокроте пациентов в больницах. Однако его патогенность, связанная с легкими, не установлена, и, согласно исследованиям, эта бактериальная единица может вообще не рассматриваться. Синегнойная палочка, которая является представителем семейства энтеробактерий, устойчива к различным классам антибактериальных препаратов. Она обладает сложным и разнообразным механизмом резистентности, наиболее важным из которых является образование β-лактамаз расширенного спектра действия (ESBL), модификация мишени действия антибиотиков и т.д.
Часто возбудителем внутрибольничной пневмонии является неферментированный микроорганизм, такой как Acinetobacter spp, особенно у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии и анестезиологии. C. meningosepticum, S. maltophilia, B. сepacia, обладают особым спектром естественной устойчивости к антибактериальным средствам.
Анаэробные бактерии (не относящиеся к Clostridium облигатные анаэробные бактерии) - см., например, fragilis, B.melaninogenicus, F.nucleatum выделяются в 10-30% случаев внутрибольничной пневмонии. Эти микроорганизмы обычно вызывают тяжелое и преждевременное разрушение легочной ткани (абсцессы, гангрена). Как правило, наряду с анаэробной микрофлорой в лабораторном материале присутствуют конкурирующие аэробные бактерии.
В 5-10% случаев внутрибольничная пневмония вызывается St. pneumoniae. Он ассоциируется с другими микроорганизмами, в том числе с influenzae, K. Pneumonia, которые часто являются причиной "ранней" (до 6 дней) пневмонии у пациентов без факторов риска. До 4% случаев заболевания связаны с легионеллезной инфекцией, а массовые вспышки в больницах вызваны загрязнением систем водоснабжения и кондиционирования воздуха.
Кроме того, вспышка эпидемии может быть вызвана Acinetobacter spp. st.aureus, P. aeruginosa, Serratia spp., род Aspergillus, представитель семейства энтеробактерий., вирус и т.д. Аспергиллез, как правило, наблюдается у ослабленных пациентов. Обычно это индивидуумы с угнетением клеточного иммунитета и/или нейтропенией. Если при наличии соответствующих факторов риска на очаговом повреждении легких при компьютерной томографии появляется характерное изображение – распад легкого, то необходимо думать о вышеперечисленных возбудителях.
Другие грибковые инфекции не играют важной роли в патогенезе внутрибольничной пневмонии. Например, Candida spp. часто выделяют из материала, взятого у стационарных пациентов, но в таких случаях речь идет о контаминации, а не об инфекции. Вирус у пациентов с пневмонией в стационарах выделяется в 10-20% случаев. У взрослых пациентов с ослабленным иммунитетом, как правило, это вирусы гриппа А и В, респираторно-синцитиальные вирусы. У людей с нарушениями клеточного иммунитета возбудителем внутрибольничной пневмонии является цитомегаловирус, а при наличии тяжелых иммунологических нарушений - P. Carinii и патогенные грибы.
Внебольничные инфекции характеризуются ограниченным и достаточно стабильным спектром наиболее вероятных возбудителей.
Типичные бактериальные возбудители ВП:
− Streptococcus pneumonia − грамположительные кокки, наиболее частые возбудители пневмонии во всех возрастных группах (чаще 6, 14, 19, 3, 1-й типы стрептококка);
− Haemophilus influenza − грамотрицательные палочки, ответственные за развитие пневмонии в 5–18 % случаев;
− Moraxella (Branhamella) catarrhalis − грамотрицательные коккобациллы, являющиеся причиннозначимым фактором в развитии пневмоний у лиц с рецидивирующим обструктивным бронхитом (1–2 %).
К типичным возбудителям пневмонии также относятся стрептококки (например, бета-гемолитические) и золотистый стафилококк. Очень редко возбудителями внутрибольничной пневмонии могут быть Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa (у пациентов с наследственными и врожденными заболеваниями легких). Возбудители внутрибольничной пневмонии атипичны, имеют как бактериальные, так и вирусные характеристики, преимущественно субклеточно локализованы; они также являются наиболее распространенной известной причиной внутрибольничной пневмонии.
Mycoplasma pneumoniae, семейство Mycoplasma. Микоплазмы – уникальные мембранные паразиты, способные сохраняться в течение длительного времени. Они прочно связываются с клеточными мембранами инфицированных эукариотических клеток, что позволяет им избегать фагоцитоза. Микоплазменная инфекция нарушает структуру клеточной мембраны, нарушает эвакуаторную функцию эпителиальных клеток и приводит к микроциркуляторным нарушениям (васкулиту и тромбозу). Наиболее важным фактором вирулентности является выработка бактериями гемолизина (C2O2). [4]
Chlamidophila pneumonia, Chl. trachomatis, Chl. psittaci (возбудитель орнитоза) – внутриклеточные патогены, которые по строению напоминают грамотрицательные бактерии, скапливаются в цитоплазматических вакуолях и превращаются в сетчатые теломеры. Хламидии могут периодически размножаться и длительное время находиться в клетках, вызывая рецидивирующие и хронические инфекции.
Legionella pneumophila – это грамотрицательная палочка размером 0,5-0,7×2,5 мкм, очень распространенный гидрофильный микроорганизм, который не образует спор или капсул и является паразитом амеб и инфузорий в природных водоемах. Legionella spp. не ферментируют углеводы и являются хемотрофами, используя аминокислоты в качестве источника углерода и энергии. У человека Legionella размножается главным образом в альвеолярных макрофагах, полиморфноядерных нейтрофилах и мононуклеарных клетках крови.